Φ. Αρχοντοβασίλης: Επανάσταση στις επεμβάσεις κήλης του κοιλιακού τοιχώματος με την τεχνική eTEP

Πλέον και στην Ελλάδα εφαρμόζεται η κορυφαία τεχνική αποκατάστασης κηλών του κοιλιακού τοιχώματος e-TEP. Ο Δρ. Φώτης Αρχοντοβασίλης MD, PhD, FEHS, Διευθυντής της ΣΤ’ Χειρουργικής Κλινικής του Metropolitan General και Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής, μιλά στο news247.gr και μας εξηγεί τι είναι οι κήλες, πως δημιουργούνται, ποιες είναι οι διαθέσιμες μέθοδοι θεραπείας και ποια είναι τα πλεονεκτήματα της νέας τεχνικής επεμβάσεων. Ο χειρουργός είναι ο πρώτος και μοναδικός μέχρι στιγμής στην Ελλάδα που έχει διακριθεί και πιστοποιηθεί ως Master Surgeon in Hernia Surgery, από τον κορυφαίο Αμερικανικό οργανισμό χειρουργικών πιστοποιήσεων Surgical Review Corporation (SRC)

Κύριε Αρχοντοβασίλη, αρχικά θα θέλαμε να μας πείτε τι ακριβώς είναι οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος;

Οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος είναι, για να το πούμε απλά, κάποιες τρύπες, κάποια χάσματα του τοιχώματος που δεν θα έπρεπε να υπάρχουν. Έτσι αν υπάρχει ένα χάσμα στη βουβωνική χώρα μέσα από το οποίο περνάει ένα σπλάχνο προς τα έξω, αυτό ονομάζεται βουβωνοκήλη. Δηλαδή ανάλογα με το που εντοπίζεται αυτό το χάσμα, παίρνει και το όνομα της η κήλη, πχ αν είναι στο ομφαλό ονομάζεται ομφαλοκήλη. Υπάρχουν πάνω από 10 διαφορετικές κήλες που μπορεί να παρουσιαστούν στον άνθρωπο, στο κοιλιακό τοίχωμα.

Αυτό δηλαδή το «φούσκωμα» που βλέπουμε είναι ένα σπλάχνο;

Ναι ακριβώς. Τι περισσότερες φορές είναι το έντερό μας που βγαίνει έξω και αυτό εγκυμονεί κινδύνους, καθώς έχει βγει από τους μύες της κοιλιάς και καλύπτεται ουσιαστικά μόνο από το δέρμα.

Ποιοι είναι οι παράγοντες για να δημιουργηθεί μια κήλη;

Ο πιο σημαντικός παράγοντας είναι ότι για κάποιο λόγο αυξάνονται πολύ οι πιέσεις μέσα στην κοιλιά με αποτέλεσμα κάποιο σημείο των μυών που είναι πιο χαλαρό, να ανοίγει, όπως όταν κάποιος σηκώνει πολλά βάρη. Τα σημεία αυτά είναι κυρίως ο ομφαλός και η βουβωνική χώρα. Έτσι είτε από μια βαριά εργασία, είτε από ένα χρόνιο βήχα, είτε από πιέσεις στην περιοχή λόγω δυσκοιλιότητας, ακόμη και λόγω καπνίσματος καθώς γνωρίζουμε ότι η νικοτίνη καταστρέφει το κολλαγόνο, το οποίο είναι το «βασικό υλικό» για το χτίσιμο του κοιλιακού τοιχώματος, δημιουργούνται κήλες.

Επίσης στις γυναίκες είναι πιο εύκολο να κάνουν κήλες μετά από εγκυμοσύνες, ενώ και μια παλιότερη χειρουργική επέμβαση στην οποία έχει υποβληθεί κάποιος στην περιοχή της κοιλιάς, μπορεί να αποτελέσει προδιαθετικό παράγοντα για την ανάπτυξη μιας ειδικής κήλης, που ονομάζεται «μετεγχειρητική». Μάλιστα αυτό το συναντάμε σε ένα ποσοστό 10-12%.

Ποιοι είναι οι λόγοι που θα πρέπει να γίνει επέμβαση για την αποκατάσταση μιας κήλης;

Υπάρχουν 3 βασικοί λόγοι:

Πρώτον γιατί ο ασθενής έχει ενοχλήσεις. Το έντερο, το σπλάχνο που βγαίνει από το κοιλιακό τοίχωμα, δημιουργεί συμπτώματα καθώς αρχίζει και δημιουργεί στον πάσχοντα πόνους, επειδή πιέζονται κάποια νεύρα. Άρα δημιουργείται πρόβλημα στην καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής.

Δεύτερον, όσο αφήνουμε μία κήλη και δεν την διορθώνουμε τόσο αυτή μεγαλώνει. Η κήλη σε καμία περίπτωση δεν θα θεραπευτεί από μόνη της και όσο μεγαλώνει τόσο θα γίνονται πιο άσχημα τα πράγματα για το ασθενή.

Ο τρίτος και σημαντικότερος λόγος είναι η πιθανότητα περίσφιξης, δηλαδή το έντερο το οποίο βγαίνει έξω, να σφίξει, να μην μπορεί να επιστρέψει στη θέση του και οι γύρω μύες λόγω κάποιας κίνησης να το σφίξουν. Αυτό σημαίνει ότι το έντερο δεν θα αιματώνεται καλά και υπάρχει το ενδεχόμενο να προκληθεί γάγγραινα. Αυτό θα έχει συνέπεια την πρόκληση περιτονίτιδας που μπορεί να βάλει σε κίνδυνο την ίδια τη ζωή. Το ενδεχόμενο να συμβεί αυτό δεν είναι μεγάλο, υπολογίζεται στο 1-3% των περιπτώσεων, αλλά δεν είναι και ανύπαρκτο.

Πόσο συχνές είναι οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος;

Σε όλο τον κόσμο υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο χειρουργούνται περίπου 25 εκατομμύρια άνθρωποι για κήλες του κοιλιακού τοιχώματος. Είναι πολύ συχνή η κήλη, μάλιστα θεωρείται η συχνότερη από τις καλοήθεις παθήσεις που μπορεί να αντιμετωπίσει ένας άνθρωπος.

Αν διορθωθεί με επέμβαση μια κήλη, υπάρχει το ενδεχόμενο να επανεμφανιστεί στο ίδιο σημείο;

Υπάρχει ένα διεθνές ποσοστό υποτροπής, ανάλογα με την τεχνική που χρησιμοποιήθηκε για την αποκατάσταση τη κήλης. Τί είναι ποιπόν αυτό το ποσοστό υποτροπής; Ποιά είναι η πιθανότητα αν ο χειρουργός έκανε σωστά τη δουλειά του, έβαλε σωστό υλικό (πλέγμα που είναι υψηλής ποιότητας ) και ο ασθενείς ακολούθησε τις οδηγίες του γιατρού μετά την επέμβαση, να ξαναεμφανιστεί κήλη στο ίδιο σημείο; Αυτό είναι το ποσοστό της υποτροπής, και εξαρτάται από το είδος της τεχνικής.

Στην περίπτωση της βουβωνοκήλης η υποτροπή κυμαίνεται από 0,5% έως 6%, ανάλογα αν θα γίνει με την τεχνική eTEP ή την κλασσική ανοιχτή τομή, ενώ σε μία επέμβαση κοιλιοκήλης το ποσοστό κυμαίνεται από 4% έως και 20%.

Ποιες είναι οι πιο διαδεδομένες τεχνικές επέμβασης;

Για να διορθώσουμε μία κήλη υπάρχουν γενικά τρεις τρόποι: είτε γίνονται ραφές για το κλείσιμο του χάσματος, είτε χρησιμοποιείται ένα πλέγμα, ή και τα δυο μαζί. Η κλασική πχ παλιά αντιμετώπιση μιας βουβωνοκήλης με ανοιχτό χειρουργείο μόνο με ραφές είχε ποσοστό υποτροπή που έφτανε μέχρι και 10%. Η τοποθέτηση πλέγματος με την τεχνική Λιχτενστάιν, το ποσοστό υποτροπής φτάνει μέχρι 2%-2,5%. Με τι πιο μοντέρνες μεθόδους της ενδοσκοπικής αποκατάστασης –έχει σημασία το πώς και που ο χειρουργός θα τοποθετήσει το πλέγμα και με ποια τεχνική- τότε ιδίως με τη ρομποτική χειρουργική το ποσοστό υποτροπής πέφτει στο 0,5%-0,8%.

Με ποιο κριτήριο επιλέγετε τη μέθοδο την οποία θα χρησιμοποιήσετε;

Καταρχήν να επισημάνουμε ότι η τοποθέτηση πλέγματος δεν είναι πάντα αναγκαία ή εφικτή. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου δεν είναι απαραίτητη ή απαγορεύεται να μπει πλέγμα. Ο χειρουργός που θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος στις κήλες, μάλιστα στις ΗΠΑ αποτελεί ξεχωριστή ειδικότητα χειρουργικής, ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς και ανάλογα με την κατάστασή του θα αποφασίσει ποια τεχνική θα κάνει. Πχ στα παιδιά και τους εφήβους που είναι αναπτυσσόμενοι οργανισμοί απαγορεύεται να τοποθετηθεί πλέγμα.

Επίσης και στις περιπτώσεις φλεγμονής στην περιοχή της κήλης δεν τοποθετείται πλέγμα.

Επίσης ένας χειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει όλες τις τεχνικές καθώς μπορεί να χρειαστεί να αλλάξει πλάνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ενας εξειδικευμένος και πιστοποιημένος χειρουργός κηλών οφείλει να γνωρίζει τόσο τις ανοιχτές όσο και τις Λαπαροσκοπικές αλλά και τις ενδοσκοπικές και φυσικά τις Ρομποτικές τεχνικές, έτσι ώστε πάντα να προσφέρει τη βέλτιστη τεχνική στο κατάλληλο ασθενή. Δεν είναι δυνατόν ένας χειρουργός που γνωρίζει 1-2 μόνο τεχνικές να τις εφαρμόζει παντού. Κάτι τέτοιο στερεί αφ’ενός από τον ασθενή την δυνατότητα να χειρουργηθεί με τις πλέον εξελιγμένες μεθόδους, ενώ ταυτόχρονα αυξάνεται δραματικά η το ποσοστό υποτροπής, λόγω μη σωστής επιλογής τεχνικής για τον ανάλογο ασθενή.

Ετσι, ανάλογα με την ηλικία, τα συμπαρομαρτούντα προβλήματα υγειας, την σωματοδομή, και τις πιθανές προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις του ασθενούς, αλλά και με βάση το μέγεθος και τη θέση της κήλης αλλά και την κατάσταση των κοιλιακών τοιχωμάτων του ασθενούς, ο εξειδικευμένος χειρουργός κηλών θα αποφασίσει την καλύτερη μέθοδο, που θα δώσει τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας στον ασθενή του.

Μια και αναφερθήκατε λοιπόν στις τεχνικές, μιλήστε μας για την ενδοσκοπική τεχνική eTEP.

H τεχνική eTEP αναπτύχθηκε και παρουσιάστηκε πρώτη φορά διεθνώς από τον Jorge Daez, στην Κολομβία, το 2012, ως βελτίωση της τεχνικής TEP (που είναι γνωστή ήδη από το 1992) για την ενδοσκοπική χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκηλών και μηροκηλών. Η μέθοδος βελτίωσε ραγδαία την ήδη υπάρχουσα τεχνική TEP, έτσι ώστε να μπορούν να αντιμετωπιστούν ακόμη και πολύ δύσκολες βουβωνοκήλες, αποτελεσματικά, ανώδυνα και αναίμακτα, με άμεση κινητοποίηση του ασθενούς και ακόμη ταχύτερη επιστροφή του στην καθημερινότητα. Λίγα χρόνια μετά, το 2014 η τεχνική eTEP εφαρμόστηκε και στις κοιλιοκήλες από τον δάσκαλο και εκπαιδευτή μου, Dr. Igor Belyansky,στις ΗΠΑ.

Αυτή η εξελιγμένη και νεότερη μέθοδος αποκατάστασης των βουβωνοκηλών και κοιλιοκηλών eTEP γίνεται ασφαλώς ενδοσκοπικά (λαπαροσκοπικά) αλλά με τη χρήση ρομποτ γίνεται με ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια και ασφάλεια.

Είστε ο πρώτος στην Ελλάδα που εφάρμοσε την παλιά τεχνική TEP ρομποτικά, το 2018 και τώρα εφαρμόζετε τις πρώτες eTEP, σωστά; Μάλιστα έχετε και σχετική πιστοποίηση για’ αυτό.

Σωστά, είμασταν οι πρώτοι που εφαρμόσαμε στην Ελλάδα τις τεχνικές eTEP για τις βουβωνοκήλες, και πάλι οι πρώτοι που χειρουργήσαμε ασθενείς με μεγάλες μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες με την τεχνική eTEP, χρησιμοποιώντας το πλέον εξελιγμένο ρομποτικό χειρουργικό σύστημα daVinci Xi, που έχουμε στο νοσοκομείο Metropolitan General.

Οι τεχνικές eTEP – RS και eTEP – TAR αναπτύχθηκαν αρχικά λαπαροσκοπικά και εν συνεχεία Ρομποτικά, ως προέκταση της τεχνικής eTEP, όχι για βουβωνοκήλες αλλά για ομφαλοκήλες, και κοιλιοκήλες, ιδίως μετεγχειρητικές. Τις μεθόδους αυτές ανέπτυξαν αρχικά ο Igor Belyanski (USA), και Conrand Balecer (USA) το 2014, ενώ από το 2016 ο Victor Radu (Bucharest) ήταν ο πρώτος που τις παρουσίασε στην Ευρώπη.

Έχω εκπαιδευτεί στις τεχνικές αυτές, τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά, από τους ίδιους αυτούς χειρουργούς που ανέπτυξαν και τελειοποίησαν τις τεχνικές eTEP. Μαλιστα, οι πρώτες επεμβάσεις στην Ελλάδα έγιναν με την παρουσία και επίβλεψη των δασκάλων μου Dr. Belyanski, και Dr. Radu.

Είναι πολύ σημαντικό τέλος, να τονίσουμε, ότι ταυτόχρονα με την δική μου πιστοποίηση ως Master Surgeon στη χειρουργική κηλών, και το νοσοκομείο Metropolitan General έλαβε τη διεθνή πιστοποίηση Center of Excellence μετά από αυστηρή αξιολόγηση μιας σειράς παραμέτρων, όπως είναι ο υψηλός βαθμός επιτυχίας και ασφάλειας των επεμβάσεων αποκατάστασης κηλών του κοιλιακού τοιχώματος, η χρήση υπερσύγχρονου ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, η αυστηρή εφαρμογή πολιτικής και πρωτοκόλλων ποιότητας, η εμπειρία και κατάρτιση των χειρουργών, καθώς και η άριστη εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού. Αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό για τους ασθενείς, έτσι ώστε να γνωρίζουν όχι μόνο ότι ο χειρουργός τους είναι Master στη χειρουργική κηλών αλλά και ότι θα χειρουργηθούν σε ένα κέντρο αριστείας (Center of Excellence), από τα λίγα που υπάρχουν σε ολόκληρη την Ευρώπη.