Πτήση 522, Helios Airways. Τι μάθαμε και τι άλλαξε 12 χρόνια μετά

Συμπληρώνονται σήμερα 12 χρόνια από την αεροπορική τραγωδία της “Ήλιος” το 2005, μια τραγωδία που οδήγησε στον θάνατο 121 άτομα, επιβάτες και πλήρωμα.

Το Boeing της αεροπορικής εταιρείας “Helios Airways”, συνετρίβη ενώ εκτελούσε πτήση από τη Λάρνακα στην Πράγα, με ενδιάμεσο σταθμό το αεροδρόμιο “Ελευθέριος Βενιζέλος” στην Αθήνα.

Οι πρώτες έρευνες που διεξήχθησαν, κατέδειξαν ότι το πρόβλημα στο αεροσκάφος προκλήθηκε από απότομη αποσυμπίεση του εσωτερικού του αεροπλάνου. Στα ενεργά αίτια ήταν: Η παραμονή του διακόπτη συμπίεσης του αεροσκάφους στη χειροκίνητη ρύθμιση κατά τον έλεγχο πριν από την πτήση. Αυτό είχε ως επακόλουθο να μειώνονται όσο περνούσε η ώρα τα επίπεδα της ατμοσφαιρικής πίεσης και κατ’ επέκταση τα επίπεδα του οξυγόνου στο εσωτερικό του αεροπλάνου.

Το χρονικό

Η αναχώρηση έγινε στις 09:07 από την Λάρνακα. Στις 10:37 εισήλθε στο FIR Αθηνών αλλά δεν μπόρεσε να έρθει σε επαφή με τους ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας. Αφού διαπιστώθηκε ότι δεν υπάρχει επαφή με το αεροσκάφος ενεργοποιήθηκε η διαδικασία σύμφωνα με το σχέδιο για ανάλογες περιπτώσεις και διατάχτηκε από τον Αρχηγό Γ.Ε.Ε.Θ.Α. να απογειωθούν μαχητικά για να εντοπίσουν το αεροσκάφος.

Στις 11:05 απογειώθηκαν από την Νέα Αγχίαλο δύο μαχητικά F-16 τα οποία ήρθαν σε οπτική επαφή με το αεροπλάνο στις 11:18 και διαπίστωσαν ότι ο συγκυβερνήτης του αεροσκάφους ήταν αναίσθητος, ο κυβερνήτης δεν ήταν στην θέση του και είχε ενεργοποιηθεί το σύστημα παροχής οξυγόνου με μάσκες.

Το αεροσκάφος μέχρι εκείνη την στιγμή πετούσε με τον αυτόματο πιλότο. Κατευθυνόμενο προς Εύβοια, έστριψε νότια και στις 11:41 οι πιλότοι των μαχητικών είδαν τον αεροσυνοδό Ανδρέα Προδρόμου που είχε πτυχίο πιλότου, να προσπαθεί να πάρει τον έλεγχο του αεροπλάνου.

Λίγη ώρα μετά, τα καύσιμα του αεροπλάνου τελείωσαν, σταμάτησε ο αριστερός (11:50) και ο δεξιός κινητήρας (12:00) και στις 12:05 συνετρίβη στην ορεινή περιοχή του Γραμματικού στην βόρεια Αττική, παρασύροντας στο θάνατο 121 ψυχές, εκ των οποίων οι 22 ήταν ανήλικα παιδιά και βυθίζοντας στο πένθος δεκάδες οικογένειες σε Κύπρο και Ελλάδα.

Ηχητικό ντοκουμέντο

Ακούστε το ηχητικό ντοκουμέντο μεταξύ των πιλότων των F-16 και του πύργου ελέγχου από τη στιγμή που προσεγγίζουν το μοιραίο Boeing.

To News 24/7 ήρθε σε επικοινωνία με τον πρόεδρο της ελληνικής Επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων, μηχανικό αεροσκαφών, χημικό και μηχανικό, κ. Αθανάσιο Μπίνη.

Δώδεκα χρόνια μετά, θυμάται την τραγωδία και μας λέει πόσα έχουν αλλάξει στα Boeing και στον έλεγχο τους από τότε. Εκείνη την εποχή ο κ. Μπίνης εργαζόταν για την παλιά Ολυμπιακή.

Πέντε ζευγάρια μάτια έκαναν τον έλεγχο

“Τα γεγονότα έχουν καταγραφεί στο πόρισμα που υπάρχει αναρτημένο στο διαδίκτυο. Δεν υπήρξε ποτέ αμφισβήτηση του πορίσματος. Στο τρίτο κεφάλαιο, στα συμπεράσματα, έχουμε τα ενεργά αίτια, τα λανθάνοντα αίτια και τους συμβάλλοντες παράγοντες. Προκύπτει ουσιαστικά ότι ο διακόπτης συμπίεσης ήταν στη θέση του Manual, ενώ θα έπρεπε να είναι στη θέση Auto”, μας λέει ο κ. Μπίνης για να προσθέσει:

“Αξίζει να πούμε πως υπήρξαν συνολικά πέντε ζευγάρια μάτια που έκαναν τον έλεγχο. Τον προ πτήσης έλεγχο τον κάνει ο συγκυβερνήτης, στη συνέχεια, τον προ κίνησης κατάλογο ελέγχου, το check list τον κάνουν και οι δυο, και έπειτα έχουμε άλλα δύο ζευγάρια μάτια, του κυβερνήτη και του συγκυβερνήτη μετά την απογείωση. Ουσιαστικά πέντε ζευγάρια μάτια δεν είδαν ότι ο διακόπτης της συμπίεσης των θαλάμων του αεροπλάνου ήταν στη θέση Manual. Από εκεί ξεκίνησε το όλο πρόβλημα.

Ο ανθρώπινος παράγοντας είναι ο πιο σημαντικός στα αεροπορικά δυστυχήματα. Το πλήρες πόρισμα αναλύει όλα τα γεγονότα. Το ενεργό αίτιο είναι η μη αναγνώριση του προβλήματος από το πλήρωμα του θαλάμου συγκυβέρνησης”.

Το ζήτημα του όμοιου ήχου της σειρήνας

Στη συνέχεια, ο κ. Μπίνης αναφέρεται σε ένα τεχνικό ζήτημα υψίστης σημασίας για όσα έλαβαν χώρα στις 14 Αυγούστου του 2005. Εκείνο του ήχου προειδοποίησης.

“Όταν άρχισε να χτυπά η σειρήνα δεν εντοπίστηκε, ούτε τότε ότι ο επιλογέας ήταν στη θέση Manual. Αν την ώρα που άρχισε η προειδοποιητική σειρήνα να ηχεί το είχαν αντιληφθεί, θα μπορούσε να σωθεί το αεροσκάφος”.

Για να παρατηρήσει: “Όμως εκείνη την εποχή ο ήχος της σειρήνας για αυτό το πρόβλημα ήταν ίδιος με τον ήχο της σειρήνας που ηχούσε όταν ήταν σε φάση απογείωσης το αεροπλάνο. Όμως όταν είσαι σε αυτό το ύψος, δεν μπορεί να χτυπήσει η προειδοποίηση απογείωσης. Μετά από το πόρισμα ο ήχος αυτός είναι διακριτός. Άλλωστε, έπειτα από κάθε δυστύχημα η ασφάλεια των πτήσεων βελτιώνεται. Επαναλαμβάνω πως στη φάση που είχε ηχήσει η σειρήνα, αν καταλάβαιναν πως ο ήχος αυτός δεν είχε να κάνει με τη διαδικασία απογείωσης, θα είχαν χρόνο. Θα μπορούσαν να είχαν κάνει χρήση των μασκών οξυγόνου, γιατί όπως διαπιστώσαμε οι κυβερνήτες δεν είχαν κάνει χρήση των μασκών αυτών. Το ότι δεν το έκαναν δεν έχει να κάνει με το ότι δεν προλάβαιναν, αλλά με το γεγονός ότι δεν είχαν αντιληφθεί το τι συνέβαινε.

Επίσης, δεν έχουμε καλή εικόνα για την επικοινωνία και τη συνεργασία του θαλάμου συγκυβέρνησης και του θαλάμου επιβατών”.

Μια άλλη αλλαγή είναι ότι ο καταγραφέας των επικοινωνιών καταγράφει σήμερα μεγαλύτερο διάστημα της πτήσης. “Μέχρι πρόσφατα ήταν για δύο ώρες και μετά το δυστύχημα των Μαλαισιανών αερογραμμών, θα καταγράφει όλη την πτήση, μέχρι δεκαπέντε ώρες. Τότε, όταν έπεσε το Ήλιος, κατέγραφε μόνο τα τελευταία τριάντα λεπτά”, σημειώνει ο πρόεδρος της επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων & Ασφάλειας Πτήσεων.

“Σχετικά πρόσφατα, πριν δύο χρόνια, σε μία πτήση πάνω από τον ευρωπαϊκό χώρο που είχαμε απότομη αποσυμπίεση στα 34.000 πόδια μετά από τεχνικό ζήτημα, το αεροσκάφος έκανε μια ελεγχόμενη κάθοδο στα 18.000 πόδια με τις μάσκες κατεβασμένες και εν συνεχεία πήγε στα 10.000 πόδια που είναι ένα ύψος στο οποίο δεν υπάρχει πρόβλημα, οι άνθρωποι μπορούν να αναπνέουν κανονικά. Αμέσως μετά το αεροσκάφος ελέγχθηκε για να προχωρήσουμε στις τεχνικές βελτιώσεις”, σημειώνει ο κ. Μπίνης.

Για την ηρωική προσπάθεια του Ανδρέα Προδρόμου, μας λέει:

“Μπορούμε να εικάζουμε ότι ο Ανδρέας Προδρόμου χρησιμοποίησε και φορητή φιάλη οξυγόνου πέραν από τη μάσκα του θαλάμου που παρέχει  οξυγόνο για 12-15 λεπτά. Το πότε ακριβώς μπόρεσε να μπει στην καμπίνα του πιλοτηρίου και σε τι κατάσταση ήταν σε ό,τι αφορά την υποξία, δεν το ξέρουμε με ακρίβεια. Φαίνεται όμως πως όταν προσπαθούσε να σώσει το αεροσκάφος, είχε αρχίσει η αντίστροφη μέτρηση μιας και τελείωναν τα καύσιμα”.

Τι έχει αλλάξει από τότε

Συμπερασματικά, ο Αθανάσιος Μπίνης τονίζει στο News 24/7 πως όλες οι εισηγήσεις της επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων & Ασφάλειας Πτήσεων έγιναν δεκτές και πως το αεροπλάνο παραμένει το ασφαλέστερο μέσο μεταφοράς.

“Μετά από κάθε αεροπορικό δυστύχημα, γινόμαστε σοφότεροι. Αυτός είναι ο σκοπός των επιτροπών διερεύνησης ατυχημάτων. Τα πορίσματα μας δεν είναι για να αποδώσουν ευθύνες αλλά για τη βελτίωση της ασφάλειας πτήσεων. Εκτιμώ πως με την πάροδο των χρόνων η ασφάλεια πτήσεων βελτιώνεται. Το 2016 είχαμε περίπου 40 εκατομμύρια πτήσεις σε όλο τον πλανήτη, με 10 θανατηφόρα συμβάντα με 270 περίπου απώλειες. Δεν είναι ένας μικρός αριθμός φυσικά, αλλά είναι σαφέστατα μειωμένος σε σχέση με δέκα χρόνια πριν που είχαμε πάνω από 1.000 ετησίως. Το 2013 ήταν η καλύτερη χρονιά στην ιστορία της πολιτικής αεροπορίας με κάτω από 200 νεκρούς”.

Και κλείνει αναφέροντας πως το βασικότερο σημείο των πορισμάτων μας είναι οι συστάσεις ασφαλείας.

“Στο εν λόγω δυστύχημα του Ήλιος, οι συστάσεις ασφαλείας προς την κατασκευάστρια εταιρεία βγήκαν μέσα στον Αύγουστο και έγιναν όλες δεκτές. Ανάμεσα σε αυτές είναι ο ήχος της σειρήνας που άλλαξε μέσα σε ένα εξάμηνο από το περιστατικό.

Ακόμη, όπως είπαμε, η καταγραφή από το CVR πέραν του μισάωρου για τις συνομιλίες. Πλέον είμαστε στις δύο ώρες και θα φτάσουμε σταδιακά στις δεκαπέντε, για όλη τη διάρκεια.

Μια άλλη αλλαγή είναι πως πλέον στο Flight Data Recorder καταγράφεται και το ύψος του θαλάμου καμπίνας, δηλαδή το ύψος συμπίεσης.

Επίσης, υπήρξε σύσταση για να έχουμε καταγραφέα εικόνας στον θάλαμο διακυβέρνησης αεροσκαφών δημοσίων αερομεταφορών, κάτι που έγινε δεκτό μετά το περιστατικό των Μαλαισιανών αερομεταφορών”.

Τα αίτια σύμφωνα με το πόρισμα:

Τα ενεργά αίτια της πτώσης βάσει του πορίσματος:

-Συνυπευθυνότητα στους μηχανικούς που έλεγξαν το αεροσκάφος για την τελευταία πτήση και τους χειριστές του αεροπλάνου της πτήσης HCY522, για διόρθωση των ρυθμίσεων – κυρίως της ρύθμισης manual στο ρυθμιστή συμπίεσης – που τροχοδρόμησαν τα επόμενα γεγονότα. Σημειώνεται ότι για το ίδιο θέμα, η Boeing έχει ήδη αποδεχθεί, ότι στα καθοδηγητικά δεσμευτικά εγχειρίδια των μηχανικών και του συγκεκριμένου τύπου αεροσκάφους δεν υπήρχε σαφής υπόδειξη για τοποθέτηση του διακόπτη στο “manual”. Επίσης στο πόρισμα εξετάζεται το τι υπήρχε στις υποδείξεις του ανάλογου εγχειριδίου των χειριστών στο συγκεκριμένο αεροπλάνο.

-Ευθύνη στους χειριστές, επειδή δεν πραγματοποίησαν έγκαιρα τις διορθωτικές επεμβάσεις με βάση τις προειδοποιήσεις που ελάμβαναν, έχοντας όμως υπόψη τα όσα έγιναν γνωστά για τις «διπλές» ηχητικές προειδοποιήσεις και ενδείξεις, τις οποίες επίσης μετά την αεροπορική τραγωδία άλλαξε η Boeing. Αποτέλεσμα ήταν οι χειριστές σε ελάχιστο χρόνο να καταβληθούν από τα συμπτώματα υποξαιμίας και να μην έχουν τον έλεγχο.

-Το σύστημα ενεργειών του πληρώματος και η συνεννόηση μεταξύ χειριστών στο πιλοτήριο και αεροσυνοδών στην καμπίνα επιβατών (CRM), που δεν προέβλεπε καμία εκπαίδευση για ενέργειες, σε περίπτωση σοβαρού συμβάντος όπως το πέσιμο των μασκών οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι για ώρα μετά το αεροσκάφος δεν προχωρούσε στην προβλεπόμενη άμεση κάθοδο και συνέχιζε πορεία στο ίδιο ύψος.

-Τελικό αίτιο της πτώσης, ως απόρροια των προηγουμένων, ήταν η διακοπή της λειτουργίας των κινητήρων λόγω έλλειψης καυσίμων.

Οι τελευταίες στιγμές:

15 συστάσεις ασφάλειας

Οι συστάσεις ασφάλειας που περιέχονται στο πόρισμα απευθύνονται προς την παγκόσμια αεροπορική βιομηχανία, τους διεθνείς οργανισμούς Πολιτικής Αεροπορίας, την ίδια την Boeing και σε όλο τον κόσμο της αεροπορίας. Όλες οι συστάσεις είναι υποχρεωτικό να εξεταστούν και να εφαρμοστούν, ενώ ήδη η Boeing έχει επίσημα υιοθετήσει και θέσει σε εφαρμογή τις τέσσερις από τις πολύ σοβαρές συστάσεις που την αφορούν. Μεταξύ αυτών οι συστάσεις για αλλαγή των προειδοποιητικών ηχητικών σημάτων που είναι ίδια για αποσυμπίεση και για λανθασμένες ρυθμίσεις απογείωσης, για αλλαγές στα εγχειρίδια μηχανικών και χειριστών ιδιαίτερα στο θέμα του ρυθμιστή συμπίεσης και αλλαγές σε σχέση με τη συντήρηση και χρήση των συσκευών και μασκών οξυγόνου στο πιλοτήριο.

Ακόμα στις συστάσεις ασφαλείας περιλαμβάνονται:

-Σύσταση για να τοποθετηθούν σε όλα τα πιλοτήρια αεροσκαφών κάμερες που να μεταφέρουν εικόνα στις καμπίνες επιβατών, σε μέρος που ελέγχουν οι αεροσυνοδοί, ώστε οι τελευταίοι να βλέπουν αν είναι εντάξει οι χειριστές.

-Καταγραφή όλων των συνομιλιών που γίνονται μεταξύ αεροσκαφών και εδάφους, ακόμα και με τα τεχνικά τμήματα ή τα γραφεία των εταιρειών τους.

-Αντικατάσταση των καταγραφέων φωνής στα πιλοτήρια των αεροσκαφών και των σχετικών κανονισμών, ώστε να καταγράφουν και να αποθηκεύουν τις συνομιλίες και τους ήχους στο πιλοτήριο καθ΄ όλη τη διάρκεια της πτήσης και όχι μόνο τα τελευταία 30 λεπτά (ή δύο ώρες για πτήσεις μεγάλων αποστάσεων).

-Ειδική εκπαίδευση όλων των πληρωμάτων αεροπορικών εταιρειών, για το τι πρέπει να κάνουν όταν συμβαίνει σοβαρό περιστατικό όπως αποσυμπίεση με ενεργοποίηση μασκών, χωρίς για μεγάλο χρονικό διάστημα να παρατηρούν ότι γίνονται οι απαραίτητες ενέργειες από τους χειριστές, όπως η γρήγορη κάθοδος. Η εκπαίδευση πρέπει να προβλέπει τις ενέργειες που θα γίνουν για ασφαλή προσγείωση, ακόμα και αν οι χειριστές έχουν τεθεί εκτός μάχης.

-Εκπαίδευση όλων των χειριστών και πληρωμάτων αεροπλάνων, στην αναγνώριση της έτσι ονομαζόμενης “ύπουλης υποξίας” και στις ενέργειες που πρέπει να γίνονται άμεσα για αντιμετώπισή της.

-Έκδοση παγκόσμιου κανονισμού από τον ICAO, που να καθορίζει το μέγιστο χρόνο, τον οποίο πρέπει να αναμένουν οι Ελεγκτές Εναέριας Κυκλοφορίας για να σημάνουν συναγερμό και να προβούν στις επακόλουθες ενέργειες, όταν ένα αεροσκάφος δεν ανταποκρίνεται.

-Πολιτική απόφαση για άμεσα και αποτελεσματικά μέτρα σε παγκόσμιο (ICAO) και ευρωπαϊκό (EASA-JAA) επίπεδο, ώστε σε περιπτώσεις που διαπιστώνονται σοβαρές ελλείψεις σε θέματα ασφάλειας στις εποπτικές αρχές ενός κράτους (Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας), οι οργανισμοί αυτοί να έχουν εξουσίες εμπλοκής και τοποθέτησης “τοποτηρητών” για άμεση βελτίωση.

Δείτε αναλυτικά ολόκληρο το πόρισμα εδώ