Πώς η ήπια ιατρική μπορεί να αλλάξει ριζικά τους τρόπους θεραπείας

* Το άρθρο του καθηγητή Φιλοσοφίας της Επιστήμης στο πανεπιστήμιο του Κέμπριτζ, Jacob Stegenga στο δημοσιεύτηκε στο Aeon. Τo Αeon, είναι διαδικτυακό περιοδικό, που θέτει μεγάλα ερωτήματα, αναζητώντας φρέσκες απαντήσεις και μια νέα οπτική στην κοινωνική πραγματικότητα, την επιστήμη, τη φιλοσοφία και τον πολιτισμό. Το NEWS 24/7 αναδημοσιεύει κάθε εβδομάδα μια ιστορία για όσους λατρεύουν την πρωτότυπη σκέψη πάνω σε παλιά και νέα ζητήματα.

Πολυάριθμες κριτικές για την ιατρική επιστήμη έχουν διατυπωθεί τα τελευταία χρόνια. Ορισμένοι επικριτές υποστηρίζουν ότι επινοούνται κατηγορίες ψευδών ασθενειών και οι υπάρχουσες κατηγορίες ασθενειών επεκτείνονται με σκοπό το κέρδος. Άλλοι λένε ότι τα οφέλη των περισσότερων νέων φαρμάκων είναι ελάχιστα και συνήθως μεγαλοποιημένα από την κλινική έρευνα, και ότι οι βλάβες αυτών των φαρμάκων είναι εκτεταμένες και συνήθως υποτιμούνται από την κλινική έρευνα. Άλλοι πάλι επισημαίνουν προβλήματα με τις ίδιες τις ερευνητικές μεθόδους, υποστηρίζοντας ότι εκείνες που κάποτε θεωρούνταν ως πρότυπα στην κλινική έρευνα – τυχαιοποιημένες δοκιμές και μεταναλύσεις – είναι στην πραγματικότητα εύπλαστες και τείνουν να εξυπηρετήσουν τα συμφέροντα της βιομηχανίας και όχι των ασθενών. Δείτε πώς συνόψισε αυτές τις επικρίσεις ο αρχισυντάκτης του ιατρικού περιοδικού The Lancet το 2015:

“Πληττόμενη από μελέτες με μικρά μεγέθη δειγμάτων, ελάχιστα αποτελέσματα, λανθασμένες διερευνητικές αναλύσεις και κατάφωρες συγκρούσεις συμφερόντων, μαζί με την εμμονή για επιδίωξη αμφίβολης σημασίας μοντέρνων τάσεων, η επιστήμη έχει πάρει στροφή προς το σκοτάδι”.

Αυτά τα προβλήματα προκύπτουν λόγω ορισμένων δομικών χαρακτηριστικών της ιατρικής. Ένα κυρίαρχο είναι το κίνητρο κέρδους. Η φαρμακοβιομηχανία είναι εξαιρετικά κερδοφόρα και τα υπερβολικά οικονομικά οφέλη που προκύπτουν από την πώληση φαρμάκων δημιουργούν κίνητρα για την ενασχόληση με ορισμένες από τις παραπάνω πρακτικές. Ένα άλλο βασικό χαρακτηριστικό της ιατρικής είναι η ελπίδα και η προσδοκία των ασθενών ότι η ιατρική μπορεί να τους βοηθήσει, σε συνδυασμό με την εκπαίδευση των γιατρών να παρεμβαίνουν ενεργά, με προληπτικό έλεγχο, συνταγογράφηση, παραπομπή ή επέμβαση. Ένα άλλο χαρακτηριστικό είναι η εξαιρετικά περίπλοκη αιτιολογική βάση πολλών ασθενειών, η οποία παρεμποδίζει την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων σε αυτές τις ασθένειες – η λήψη αντιβιοτικών για μια απλή βακτηριακή λοίμωξη είναι ένα πράγμα, αλλά η λήψη αντικαταθλιπτικών για την κατάθλιψη είναι εντελώς διαφορετική. Στο βιβλίο μου Medical Nihilism (2018), συγκέντρωσα όλα αυτά τα επιχειρήματα για να καταλήξω στο συμπέρασμα ότι η παρούσα κατάσταση της ιατρικής είναι πράγματι άθλια.

Πώς πρέπει η ιατρική να αντιμετωπίσει αυτά τα προβλήματα; Επινόησα τον όρο “ήπια ιατρική” για να περιγράψω έναν αριθμό αλλαγών που θα μπορούσε να επιφέρει η ιατρική, με την ελπίδα ότι θα συνέβαλλαν με κάποιο τρόπο στον μετριασμό αυτών των προβλημάτων. Ορισμένες πτυχές της ήπιας ιατρικής θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν μικρές τροποποιήσεις στην καθημερινή πρακτική και στην τρέχουσα πολιτική, ενώ άλλες θα μπορούσαν να είναι πιο αναθεωρητικές.

Ας ξεκινήσουμε με την κλινική πρακτική. Οι γιατροί θα μπορούσαν να είναι λιγότερο παρεμβατικοί απ’ ό,τι είναι σήμερα. Φυσικά, πολλοί γιατροί και χειρουργοί είναι ήδη συντηρητικοί στη θεραπευτική τους προσέγγιση και η πρότασή μου είναι ότι αυτός ο θεραπευτικός συντηρητισμός θα πρέπει να είναι πιο διαδεδομένος. Ομοίως, οι ελπίδες και οι προσδοκίες των ασθενών θα πρέπει να διαχειρίζονται προσεκτικά, όπως ακριβώς συμβούλεψε ο Καναδός γιατρός Γουίλιαμ Όσλερ (1849-1919): “Ένα από τα πρώτα καθήκοντα του γιατρού είναι να εκπαιδεύει τις μάζες να μην παίρνουν φάρμακα”. Η θεραπεία θα έπρεπε, γενικώς, να είναι λιγότερο επιθετική και πιο ήπια, όταν είναι εφικτό.

Μια άλλη πτυχή της ήπιας ιατρικής είναι ο τρόπος με τον οποίο καθορίζεται η ατζέντα της ιατρικής έρευνας. Οι περισσότεροι ερευνητικοί πόροι στην ιατρική ανήκουν στη βιομηχανία και το κίνητρο του κέρδους της συμβάλλει σε αυτή την “εμμονή για επιδίωξη μοντέρνων τάσεων αμφιβόλου αξίας”. Θα ήταν υπέροχο να είχαμε περισσότερα πειραματικά αντιβιοτικά στο στάδιο της έρευνας και θα ήταν καλό να έχουμε αποδείξεις υψηλής ποιότητας σχετικά με την αποτελεσματικότητα διάφορων παραγόντων του τρόπου ζωής στη ρύθμιση της κατάθλιψης (για παράδειγμα). Ομοίως, θα ήταν καλό να υπάρχει εμβόλιο κατά της ελονοσίας (σ.σ. η έγκριση του πρώτου εμβολίου για την ελονοσία ανακοινώθηκε τον Οκτώβριο του 2021, μήνες μετά τη συγγραφή του άρθρου) και θεραπείες για τις λεγόμενες μερικές φορές “παραμελημένες τροπικές ασθένειες”, το ιικό φορτίο των οποίων είναι τεράστιο. Η τρέχουσα πανδημία του κορονοϊού έχει δείξει πόσο λίγα γνωρίζουμε για μερικά πολύ βασικά αλλά εξαιρετικά σημαντικά ερωτήματα, όπως η δυναμική μετάδοσης των ιών, η επίδραση των μασκών στον μετριασμό της μετάδοσης ασθενειών και τα είδη των κοινωνικών πολιτικών που μπορούν να ισοπεδώσουν αποτελεσματικά τις επιδημιολογικές καμπύλες. Όμως το κέρδος των βιομηχανιών που μπορεί να επιτευχθεί από την επιδίωξη αυτών των ερευνητικών προγραμμάτων είναι μικρό. Αντιθέτως, μπορεί να επιτευχθεί μεγάλο κέρδος με την ανάπτυξη παράγωγων φαρμάκων  – ένα νέο διακριτικό μιας κατηγορίας φαρμάκων για την οποία υπάρχουν ήδη πολλές μάρκες. Ένας νέος εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) θα μπορούσε να αποφέρει μεγάλο κέρδος για μια εταιρία, αν και θα είχε μικρό όφελος για τους ασθενείς, δεδομένου ότι υπάρχουν ήδη πολλοί SSRI στην αγορά (και, σε κάθε περίπτωση, τα αποδεδειγμένα μεγέθη επίδρασής τους είναι ιδιαιτέρως περιορισμένα).

Η αλλαγή σε επίπεδο πολιτικής, την οποία ορισμένοι υποστηρίζουν σήμερα, είναι η μείωση ή η εξάλειψη της προστασίας της πνευματικής ιδιοκτησίας των ιατρικών παρεμβάσεων. Αυτό θα είχε αρκετές συνέπειες. Προφανώς, θα μετριάσει τα οικονομικά κίνητρα που φαίνεται να διαφθείρουν την ιατρική επιστήμη. Πιθανότατα θα σήμαινε επίσης ότι τα νέα φάρμακα θα ήταν φθηνότερα. Σίγουρα, τα κόλπα ανθρώπων όπως ο Μάρτιν Σκρέλι θα ήταν αδύνατα. Θα σήμαινε επίσης ότι θα υπήρχε λιγότερο καινοτόμος ιατρική έρευνα και ανάπτυξη; Αυτό είναι ένα στερεότυπο επιχείρημα που συχνά προβάλλεται για την υπεράσπιση των νόμων περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Ωστόσο, έχει σοβαρά προβλήματα. Η ιστορία της επιστήμης δείχνει ότι οι μεγάλες επιστημονικές επαναστάσεις συνήθως συμβαίνουν χωρίς τέτοια κίνητρα – σκεφτείτε τον Νικόλαο Κοπέρνικο, τον Ισαάκ Νεύτωνα, τον Κάρολο Δαρβίνο και τον Άλμπερτ Αϊνστάιν. Οι ανακαλύψεις στην ιατρική δεν διαφέρουν. Οι πιο σημαντικές ανακαλύψεις στις ιατρικές παρεμβάσεις – τα αντιβιοτικά, η ινσουλίνη, το εμβόλιο της πολιομυελίτιδας – αναπτύχθηκαν σε κοινωνικά και οικονομικά πλαίσια που ήταν εντελώς διαφορετικά από το πλαίσιο του φαρμακευτικού κέρδους σήμερα. Αυτές οι ανακαλύψεις ήταν πράγματι ριζικά αποτελεσματικές, σε αντίθεση με τις περισσότερες σημερινές μεγάλες εισπρακτικές επιτυχίες.

Μια άλλη αλλαγή σε επίπεδο πολιτικής θα ήταν να αφαιρεθούν οι δοκιμές νέων φαρμακευτικών προϊόντων από τα χέρια εκείνων που πρόκειται να επωφεληθούν από την πώλησή τους. Ορισμένοι σχολιαστές έχουν υποστηρίξει ότι πρέπει να υπάρχει ανεξαρτησία μεταξύ του οργανισμού που δοκιμάζει μια νέα ιατρική παρέμβαση και του οργανισμού που κατασκευάζει και πουλά αυτήν την παρέμβαση. Αυτό θα μπορούσε να συμβάλει στην αύξηση των δικλείδων ασφαλείας με τα οποία πραγματοποιούμε τις ιατρικές παρεμβάσεις, ώστε να μπορούμε να μάθουμε καλύτερα τα πραγματικά οφέλη και τις βλάβες τους.

Επιστρέφοντας στο θέμα της ερευνητικής ατζέντας, πρέπει επίσης να έχουμε πιο αυστηρά στοιχεία για την ίδια την ήπια ιατρική. Έχουμε ένα πλήθος αποδεικτικών στοιχείων σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες από την έναρξη της θεραπείας – αυτό είναι o σκοπός της συντριπτικής πλειοψηφίας των τυχαιοποιημένων δοκιμών σήμερα. Ωστόσο, δεν έχουμε σχεδόν καθόλου ενδελεχή στοιχεία σχετικά με τα αποτελέσματα στον τερματισμό της θεραπείας. Εφόσον η ήπια ιατρική είναι εν μέρει μια έκκληση για να είμαστε πιο συντηρητικοί θεραπευτικά, θα πρέπει να έχουμε περισσότερα στοιχεία σχετικά με τις επιπτώσεις της διακοπής του φαρμάκου.

Για παράδειγμα, το 2010 ερευνητές στο Ισραήλ εφάρμοσαν ένα πρόγραμμα διακοπής φαρμάκων σε μια ομάδα ηλικιωμένων ασθενών που έπαιρναν κατά μέσο όρο 7,7 φάρμακα. Ακολουθώντας αυστηρά τα πρωτόκολλα θεραπείας, οι ερευνητές απέσυραν κατά μέσο όρο 4,4 φάρμακα ανά ασθενή. Από αυτά, μόνο έξι φάρμακα (2%) επαναχορηγήθηκαν λόγω επανεμφάνισης των συμπτωμάτων. Δεν παρατηρήθηκαν βλάβες κατά τη διάρκεια της διακοπής του φαρμάκου και το 88% των ασθενών ανέφερε ότι αισθάνθηκε πιο υγιής. Χρειαζόμαστε πολλά περισσότερα τέτοια στοιχεία, και υψηλότερης ποιότητας (τυχαιοποιημένα, τυφλά).

Ήπια ιατρική δεν σημαίνει εύκολη ιατρική. Μπορεί να μάθουμε ότι η τακτική άσκηση και οι υγιεινές δίαιτες είναι πιο αποτελεσματικές από πολλά φαρμακευτικά προϊόντα για ένα ευρύ φάσμα ασθενειών, αλλά η τακτική άσκηση και η υγιεινή διατροφή δεν είναι εύκολες. Ίσως η πιο σημαντική παρέμβαση για τη διατήρηση της υγείας κατά τη διάρκεια της παρούσας πανδημίας του κορονοϊού είναι η “κοινωνική αποστασιοποίηση”, η οποία είναι εντελώς μη ιατρική (στο βαθμό που δεν περιλαμβάνει επαγγελματίες γιατρούς ή ιατρικές θεραπείες), αν και η κοινωνική αποστασιοποίηση απαιτεί σημαντικό προσωπικό και κοινωνικό κόστος.

Εν ολίγοις, ως απάντηση στα πολλά προβλήματα της ιατρικής σήμερα, η ήπια ιατρική προτείνει αλλαγές στην κλινική πρακτική, στην ατζέντα της ιατρικής έρευνας και σε πολιτικές που σχετίζονται με τη ρύθμιση και την πνευματική ιδιοκτησία.