Καρκίνος τραχήλου μήτρας: Γιατί η Ελλάδα δεν έχει προσαρμοστεί πλήρως στις συστάσεις του ΠΟΥ και της ΕΕ;

Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV) προσβάλλει πολύ συχνά τον άνθρωπο και η λοίμωξη από έναν ή περισσότερους «ογκογόνους» τύπους του HPV είναι δυνατόν να προκαλέσει καρκίνο σε διάφορα όργανα και στα δυο φύλα.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (ΚΤΜ) είναι ο 4ος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες παγκοσμίως και παρά την περίπου 60ετή εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου (Pap test) ως μεθόδου πρόληψης, η νόσος παραμένει ακόμα σημαντική αιτία θνητότητας για τις γυναίκες παγκοσμίως. Η γνώση της αιτιολογικής σχέσης του ΚΤΜ με την HPV λοίμωξη οδήγησε, ευτυχώς, κατά την τελευταία 15ετία, στην ανάπτυξη και εφαρμογή νέων, προηγμένων και αποτελεσματικών μεθόδων πρωτογενούς (HPV εμβολιασμός) και δευτερογενούς (HPV DNA test) πρόληψης.

Το 2020 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) δήλωσε ότι ο Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας μπορεί να εξαλειφθεί ως πρόβλημα δημόσιας υγείας (δηλ. να υπάρχουν <4 περιστατικά/100.000 γυναίκες/έτος), εάν όλες οι χώρες επιτύχουν μέχρι το 2030 τους στόχους «90-70-90» της Παγκόσμιας Στρατηγικής του ΠΟΥ, δηλαδή:

• 90% των κοριτσιών μέχρι 15 ετών να έχουν εμβολιαστεί πλήρως κατά της HPV μόλυνσης,
• 70% των γυναικών να έχουν εξετασθεί με HPV test σε ηλικία 35 ετών και ξανά σε ηλικία 45 ετών,
• 90% των γυναικών με (προ)καρκίνο τραχήλου μήτρας να τύχουν σωστής θεραπείας.

Παράλληλα, ο ΠΟΥ κοινοποίησε και τις νέες οδηγίες Προσυμπτωματικού Ελέγχου για την πρόληψη του ΚΤΜ, συστήνοντας την διενέργεια HPV DNA testing σε γυναίκες 30 ετών και άνω, ανά 5-10 έτη, και προτείνοντας ως αποδεκτή μέθοδο λήψης του δείγματος την αυτοδειγματοληψία (self-sampling).

Την ίδια στιγμή, το 2021, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (ΕΕ) ανακοίνωσε το «Ευρωπαϊκό Σχέδιο Καταπολέμησης του Καρκίνου» (Europe’s Beating Cancer Plan), το οποίο υιοθετεί την Παγκόσμια Στρατηγική του ΠΟΥ για την εξάλειψη του KTM και προωθεί ως κύριες δράσεις τον HPV-εμβολιασμό και το HPV DNA testing.

Κατά την τελευταία 7ετία, οι περισσότερες προηγμένες χώρες άλλαξαν και αλλάζουν τα υπάρχοντα Προγράμματα Προσυμπτωματικού Ελέγχου των γυναικών, με μετάβαση από την διενέργεια του  τεστ Παπανικολάου στο νέο HPV DNA test (από την ηλικία των 30 ετών και ανά 5-10 έτη), σε αρκετές δε χώρες προτείνεται επισήμως η αυτοδειγματοληψία (self-sampling) για την διενέργεια HPV DNA testing.

Όπως δηλώνει ο ΠΟΥ, είναι η πρώτη φορά που η παγκόσμια κοινότητα είναι σε θέση να εξαλείψει έναν από τους πιο συχνούς καρκίνους. Ως εκ τούτου, είναι αυτονόητο ότι και η Ελλάδα πρέπει να συστρατευθεί με την διεθνή κοινότητα, ακολουθώντας τις οδηγίες του ΠΟΥ και της ΕΕ. Έχει υπολογισθεί, μάλιστα, ότι εάν η Ελλάδα επιτύχει τους στόχους του ΠΟΥ έως το 2030, είναι πιθανή η εξάλειψη του ΚΤΜ στη χώρα περί το 2047.

Η κατάσταση στην Ελλάδα

Στην χώρα μας έχει ψηφισθεί ήδη από το 2020 ο Ν. 4675 για ένα 5ετές Εθνικό Σχέδιο Δράσης για τη Δημόσια Υγεία, στο οποίο είχε ενταχθεί και το Εθνικό Πρόγραμμα Πρόληψης «Σπύρος Δοξιάδης», που περιλαμβάνει προγράμματα πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης (Ν. 4675 Κεφ. Β, Άρθρο 4,1). Στη συνέχεια ψηφίστηκε και ο Νόμος Ν. 4958/2022, το Άρθρο 36 του οποίου αναφέρεται στην Υλοποίηση Δράσης Δημόσιας Υγείας με τίτλο «Προληπτικές Διαγνωστικές Εξετάσεις για τον Καρκίνο του Τραχήλου της Μήτρας» και δημοσιεύτηκε τελικά στις 15.03.2024 η ΚΥΑ Aριθμ. 16076 (ΦΕΚ Τεύχος B’ 1724/15.03.2024),9 η οποία αναφέρεται στα Ειδικότερα θέματα υλοποίησης της Δράσης.

Παράλληλα, το υπουργείο Υγείας έχει δηλώσει ότι «η χώρα μας έχει υιοθετήσει τους στόχους του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που οφείλεται στον ιό HPV. Έτσι, βασική μας επιδίωξη είναι έως το 2030 να πετύχουμε: α) τον εμβολιασμό του 90% των κοριτσιών ηλικίας έως 15 ετών με το εμβόλιο κατά του ιού HPV, β) την αύξηση των εμβολιασμών των αγοριών, γ) τη συμμετοχή του 70% των γυναικών στο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου (τα προγράμματα αυτά ξεκινούν τώρα και συνεχίζουν σε βάθος χρόνου, δεν γίνονται μια κι έξω) και δ) την πρόσβαση σε έγκαιρη και κατάλληλη θεραπεία για τουλάχιστον του 90% των γυναικών με προκαρκινικές αλλοιώσεις ή καρκίνο του τραχήλου που θα ανιχνευθούν από το πρόγραμμα».

Επιπλέον, σύμφωνα με δήλωση του υπουργού Υγείας, Άδωνι Γεωργιάδη, η Πολιτεία υποστηρίζει και τις πρόσφατες οδηγίες της ΕΕ για τους καρκίνους που προλαμβάνονται μέσω εμβολιασμού,οι οποίες υιοθετήθηκαν και από το Συμβούλιο της Ευρώπης (21.06.24).

Οι θέσεις της Ελληνικής HPV Εταιρείας

Παρά τις δηλώσεις αυτές, η κατάσταση στην Ελλάδα δεν έχει προσαρμοσθεί μέχρι σήμερα πλήρως προς τις συστάσεις του ΠΟΥ και της ΕΕ.

Για τον λόγο αυτό, η άμεσα ενδιαφερόμενη Ελληνική Εταιρεία Έρευνας και Αντιμετώπισης του Ιού των Θηλωμάτων (Ελληνική HPV Εταιρεία) κατέθεσε τις θέσεις της σχετικά με την υπάρχουσα σήμερα κατάσταση στην χώρα μας ως προς τις προοπτικές επίτευξης των παραπάνω στόχων, δεδομένης της πρόσφατης κινητοποίησης της Πολιτείας προς αυτή την κατεύθυνση. Σύμφωνα με τις θέσεις αυτές:

Ως προς τον HPV Εμβολιασμό:

1. Η εμβολιαστική κάλυψη μέχρι σήμερα είναι χαμηλή (43,8% των κοριτσιών ηλικίας 11-14 ετών, σύμφωνα με αναφερόμενα στοιχεία της Η.ΔΙ.Κ.Α. από το 2021).
2. Δεν έχει ληφθεί επαρκής μέριμνα για την υποχρεωτική ηλεκτρονική συμπλήρωση του Μητρώου Εμβολιασμών και του Ηλεκτρονικού Βιβλιαρίου Υγείας Παιδιού κατά τον εμβολιασμό.
3. Δεν έχει γίνει η επέκταση του ηλικιακού εύρους προς δωρεάν αναπλήρωση του εμβολιασμού, έτσι ώστε να συμπεριλαμβάνονται και οι νεαροί ενήλικες, π.χ. μέχρι των 25 ετών, όπως επίσης και η διευκρίνιση ότι υπάρχει ένδειξη για HPV εμβολιασμό και των ενηλίκων, ανδρών και γυναικών, μέχρι την ηλικία των 45 ετών (χωρίς αποζημίωση).
4. Ελλείπει η επίσημη σωστή ενημέρωση του κοινού και ιδιαίτερα των γονέων και των εφήβων εκ μέρους της Πολιτείας για την σημασία και τα πολλαπλά οφέλη του HPV εμβολιασμού. Η ανάληψη αυτού του καθήκοντος ενημέρωσης του κοινού από μέρους μόνο των Επαγγελματιών Υγείας είναι προφανές ότι δεν επαρκεί.

Ως προς τον Προσυμπτωματικό Έλεγχο:

5. Σύμφωνα με τα αναφερόμενα στον Ν. 4958/2022 και στην σχετική ΚΥΑ Αριθμ.16076, το λεγόμενο Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου για ΚΤΜ, δεν αφορά σε ένα ολοκληρωμένο μακροπρόθεσμο πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου του γυναικείου πληθυσμού για τον ΚΤΜ, αλλά πρόκειται μόνο για μια ΔΡΑΣΗ Δημόσιας Υγείας, η οποία βασίζεται σε περιορισμένη χρηματοδότηση (από το Ταμείο Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας) και έχει περιορισμένη διάρκεια (έως την 31.12. 2025).
6. Ο ΠΟΥ, αλλά και η ΕΕ συστήνουν την διενέργεια HPV DNA testing μόνο σε γυναίκες >30 ετών ανά 5-10 έτη. Στις προτεινόμενες οδηγίες της Δράσης αυτής του υπουργείου, προτείνεται επί πλέον και ο έλεγχος με Pap test των γυναικών 21-29 ετών, ανεξαρτήτως του εάν έχουν εμβολιαστεί κατά του HPV. Δεδομένου ότι ο κίνδυνος για ΚΤΜ σε νέες (<25 ετών) και μάλιστα εμβολιασμένες γυναίκες έχει αποδειχθεί ότι είναι εξαιρετικά χαμηλός (0-0,5%),ο αριθμός δε των γυναικών που εμβολιάζονται αυξάνει καθημερινώς, δεν φαίνεται να πληρούνται πλέον τα κριτήρια, που πρεσβεύει ο ΠΟΥ και όλοι οι διεθνείς οργανισμοί, για ένδειξη εφαρμογής ενός Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου στις ηλικίες αυτές.
7. Παρά το γεγονός ότι ο ΠΟΥ, αλλά και η ΕΕ, προτείνουν την αυτοδειγματοληψία (self–sampling) ως αποδεκτή εναλλακτική μέθοδο λήψεως του κολποτραχηλικού δείγματος, και η μέθοδος εφαρμόζεται ήδη σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες, στην Αυστραλία και πρόσφατα και στις ΗΠΑ, στην Δράση του υπουργείου δεν γίνεται καμία αναφορά σ’ αυτή την προοπτική (κατά την οποία η γυναίκα παραλαμβάνει την συσκευή λήψης, μαζί με οδηγίες, είτε ταχυδρομικώς, είτε μέσω του Φαρμακείου, είτε από την Μαία στο Κέντρο Υγείας ή στο σπίτι της και μετά την λήψη το δείγμα αποστέλλεται στο Εργαστήριο για ανίχνευση του HPV DNA).
8. Σύμφωνα με την ΚΥΑ Αριθμ.16076, η λήψη κολποτραχηλικού δείγματος από μια γυναίκα για την διενέργεια Pap test ή HPV DNA test μπορεί να γίνει μόνο από γυναικολόγο ή κυτταρολόγο ιατρό. Δεδομένου ότι στα περισσότερα Κέντρα Υγείας της περιφέρειας – ιδιαίτερα των νησιών – δεν υπηρετεί γυναικολόγος ή κυτταρολόγος ιατρός, αλλά συχνά υπηρετούν Μαίες, δεν πρέπει να αποκλειστούν οι Μαίες από την δυνατότητα λήψης των κολποτραχηλικών επιχρισμάτων από τις γυναίκες για διενέργεια Pap test ή HPV DNA test.
9. Η εφαρμογή της αυτοδειγματοληψίας (self–sampling) για τις γυναίκες που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές είναι μάλλον πιο αποτελεσματική, αποδεκτή και φθηνή σε σύγκριση με την αποστολή των Κινητών Μονάδων Υγείας.
10. Δεν είναι σαφής ο ρόλος (αν υπάρχει) της κάθε ΥΠΕ ως δημόσιου φορέα, υπευθύνου για όλες τις μικρές ή μεγάλες δημόσιες Μονάδες Φροντίδας Υγείας, όσον αφορά στην κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού της κάθε περιφέρειας για συμμετοχή στη Δράση.
11. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες, όσον αφορά στις υποχρεωτικές συνθήκες κατά την μεταφορά των δειγμάτων από την Μονάδα Φροντίδας Υγείας, όπου έγινε η λήψη, έως το Εργαστήριο, έτσι ώστε να διασφαλιστεί η κατάσταση και η ποιότητα του προς εξέταση υλικού.
12. Είναι πολύ θετικό ότι όλες οι διενεργούμενες πράξεις στο πλαίσιο της Δράσης είναι δωρεάν για τις γυναίκες. Είναι επίσης θετικό το ότι ο αριθμός των Μοριακών Εργαστηρίων για όλη τη χώρα διατηρήθηκε σχετικά μικρός και ότι επιλέχθηκαν προδιαγραφές για HPV DNA tests εγκεκριμένες από διεθνείς οργανισμούς (ορισμένες όχι πλήρως δικαιολογημένες).
13. Η έλλειψη πλήρους και λεπτομερούς ενημέρωσης των Επαγγελματιών Υγείας από την Πολιτεία και η σύγχυση ως προς τις προδιαγραφές, τις αρμοδιότητες εκτέλεσης ιατρικών πράξεων και τις οικονομικές διευθετήσεις, ευθύνονται για την μικρή, μέχρι σήμερα, ανταπόκριση των Επαγγελματιών Υγείας στην Πρόσκληση της Δράσης.
14. Προτείνεται η σύσταση ενός Συντονιστικού Οργάνου/Φορέα για την πληρέστερη εποπτεία, συντονισμό, παρακολούθηση και αξιολόγηση των δράσεων των Προγραμμάτων HPV-εμβολιασμού και Προσυμπτωματικού Ελέγχου για την εξάλειψη του ΚΤΜ.

Ως προς την Θεραπεία των ασθενών:

15. Απαιτείται η ανάπτυξη σύγχρονων δημόσιων Ογκολογικών Κέντρων που να καλύπτουν τις ανάγκες για ολοκληρωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση και ανακουφιστική φροντίδα των γυναικών με ΚΤΜ σε όλη την επικράτεια.

Συμπερασματικά, είναι πολύ θετική η όλη προσπάθεια που ανέλαβε η ελληνική πολιτεία κατά τα τελευταία έτη με στόχο την ελάττωση της επίπτωσης και της θνησιμότητας του ΚΤΜ στον γυναικείο πληθυσμό της χώρας.

Η έγκαιρη υιοθέτηση και εφαρμογή του HPV εμβολιασμού καθώς και η προσπάθεια, για πρώτη φορά, της οργάνωσης ενός Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου των γυναικών για την πρόληψη του ΚΤΜ, αποτελούν τα ληφθέντα αναγκαία μέτρα για να συμπορευθεί η χώρα στην παγκόσμια προσπάθεια για εξάλειψη αυτής της νόσου. Προς τον σκοπό αυτόν, βέβαια, και πάντα σε συντονισμό με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΠΟΥ και της ΕΕ, είναι δόκιμο οι θετικές αυτές πρωτογενείς αποφάσεις να συνοδευτούν και από επιπλέον διευθετήσεις, πολλές εκ των οποίων είναι δυνατόν να τακτοποιηθούν άμεσα, άλλες δε στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα.

Ο Θεόδωρος Αγοραστός είναι Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής HPV Εταιρείας και Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Το άρθρο του κυρίου Αγοραστού συνυπογράφουν όλα τα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου όπως και μέλη της Συμβουλευτικής Επιτροπής της Ελληνικής HPV Εταιρείας.